王全美，孟琛

(聊城大学 商学院，山东 聊城 252059)

摘要：由于我国的老龄化快于经济发展速度，我国成为“未富先老”的国家，形成了有限的养老资源和大量的养老需求之间的供求矛盾，造成目前公立养老院一床难求，私人养老院无人问津的尴尬局面。目前解决此矛盾的唯一办法是依据FIM量表把老人分成不同类别，同时依据养老机构提供服务的内容和服务对象的类型把养老机构分为不同级别，进而把机构养老资源分配给相应的老人群体，实现我国有限的机构养老资源的优化配置。

关键词：分类分级；养老机构；养老资源；优化配置

一、分类分级养老综述

随着全球老龄化程度的加剧，各国对分类分级养老进行了大量的研究和探索，提出了分类分级养老的概念、划分标准等观点。

1.分类分级养老的概念界定

2001年民政部颁布了《老年人社会福利机构基本规范》，按照生活自理能力和生活需求对老人进行了分类，同时列举了现存的8类养老机构。席恒（2015）把养老服务进行了分类，提出“适老、宜老、为老”的理念。“适老”是指开发适合老人的产品，满足老年人的生活需求；“宜老”是指创造适宜老年人生活的外部环境；“为老”是指从生活照料、医疗保健、精神慰藉等方面提供针对老年特殊需求的为老服务。^[1]赵雅宜、丁亚萍等（2015）把老人日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通能力和社会参与能力作为老年人能力等级评定指标，把老年人分为四类。^[2]

虽然现有研究和文件没有对分类分级养老进行明确界定，但是在行文中都有对分类分级养老含义的描述。民政部颁布的文件对老人进行了分类，但是没有对养老机构进行明确分级，只是简单列举出来。席恒（2015）对老人提供的服务种类进行了划分，但其设计的服务内容过于复杂，可操作性不强。老人体面养老不仅需要对老人进行分类，还要对养老机构进行分类分层，二者进行配对，使各类老人得到自己最需要的机构养老资源，实现机构养老资源的优化配置。分类分级养老的概念是：为了使老年人口更好地生活，按照不同类型老年人群的身体健康状况和养老需求将其分类；并把为老人提供服务的养老机构也进行详细分级，并配对，建立一种专业水平高、针对性强的养老体系。即实行双轨制养老，一轨为不同状况老年人的分类，另一轨则是建立针对性较强的专门化的养老机构。

2.分类分级养老划分标准

分类分级养老划分标准主要包括两个方面，一方面是对老人进行分类，另一方面是对养老机构进行分级。

（1）老人的分类。《老年人社会福利机构基本规范》把老人分为自理老年人（一般照顾护理）、介助老年人（半照顾护理）、介护老年人（全照顾护理）。杜兆辉（2013）、彭佳平（2011）、张曙（2013）认为老年护理评估标准应以ADL为依据，对老年人进行评估并指导护理分级，最终确定所需护理等级。^[3]加拿大根据老人自理能力和病情轻重将老年人分为四级，包括疾病护理、生活护理、心理护理和康复护理以及娱乐服务。将认知有损伤者作为独立单元提供特别环境、特别护理。^[4] 澳大利亚由专业人员采用老年人护理评估表ACFI（Aged Care Funding Instrument,）对即将进入养老院的老人进行评估。评估内容主要包括日常生活自理能力、精神行为能力和复杂健康问题三个方面，每个方面的能力根据项目总分分为高、中、低三个层次，并根据评估结果提供给老人高端、中端或低端护理。^[5]日本的分级制度是从患者的生活自由度出发，分为四级；从需要观察的程度可分为A、B、C三度；再将这两个方面组合为十二级，分别给予不同的护理措施。^[6] 

（2）养老机构的分级。我国台湾、香港采用的是分级机构养老。台湾养老机构主要以安养机构、养护机构、身心障碍机构、长期照顾机构、护理之家等照顾形式为主；香港则是采取私人安老院和院舍照护两种。根据老年人的身体状况及自理能力将安老院舍划分为长者宿舍、安老院、护理安老院和护养院4个级别，护理等级从低到高。^[7]美国的长期照护机构分为两类，第一类为机构服务，包括护理院、附设在医院内的护理或康复设施、临终关怀机构，以及成年人领养、寄宿家庭、介助居住、继续照料退休社区和专业护理机构或疗养照料设施的服务。第二类为社区服务，是在社区的小型服务机构，主要有日间照料中心和老年人家庭。^[8]英国提供的养老机构分为四种：独立式住宅（完全自理老人，不提供日常生活服务）、老年公寓（基本自理老人，提供最低限度的监护服务，老人以自我照料为主）、生活辅助住宅（部分自理老人，提供24小时生活援助护理）、养老院（不能自理老人，提供日常生活服务、护理服务以及医疗服务）。^[9] 

从以上看出，许多学者推崇运用ADL（Activities of daily living）量表对老年人进行分类，对老人躯体生活自理能力和工具性日常生活能力进行了评估。虽然ADL量表中的BADL（Basic Activities of daily living ）测量了老人身体自理能力,更加有利于入院老人的分类管理，但是此测量指标缺乏对老人认知功能的测量，而实际上认知功能也是衡量老人自理程度的重要指标。

港台地区相对于大陆地区较早实行了分类分级养老，但其分类分级标准并不明确，也不成熟，政府缺乏对养老专项基金的管理，投入较少，使得许多老年人无法承受巨额的养老服务费用，必须和年轻人一样努力工作。美国与英国对养老机构进行了分类分级，但入住老人没有明确的限制，提供服务的种类也难以确定。

二、我国机构养老资源的优化配置

在我国老龄化程度日益严重的情况下，合理配置有限的机构养老资源，有利于实现全体老人普惠制的养老目标。要实现机构养老资源的优化配置，必须依据一定标准，先对老人及养老机构进行分类分级，然后使各类老人得到相应层次养老机构的社会服务。

1.入院老人的分类

吴毅（2002）运用FIM（Function Independent Measure）对外伤性颅脑损伤患者进行分类，并予以不同的康复治疗方案取得了显著的效果。^[10]此量表简单、有效、具有较强的可操作性，弥补了ADL量表和BADL量表中无法衡量老人认知能力的缺陷。所以，为了对老年人口的身体健康状况、生活自理能力准确评定进而予以分类，我们可以选用功能独立性评定（FIM）量表，即BADL+认知功能。  

FIM量表包括对老人运动功能的测试认知功能的测试，最终评定是依据对这两个方面各项内容的评估打分的加总，对老人进行分类。

运动功能测试项目包括：一是日常生活自理能力，指进食、梳洗修饰、洗澡、穿裤子、上厕所等。二是括约肌控制，指对膀胱的管理和直肠管理。三是行走，指上下楼梯、外出。这三项的评分等级分为独立（6-7分）和依赖（1-5分）两个等级。

认知功能测试项目包括：一是交流，指能否正确理解别人的话，并正确表达自己的意思。二是社会认知功能，指社会交往能力、解决问题的能力和记忆的能力你。这两项的评分等级分为可以（6-7分）、基本可以（3-5分）和不可以（1-3分）三个等级。

FIM的最高分为126分（运动功能评分91分，认知功能评分35分），最低分18分。

126分=完全独立；108-125分=基本独立；90-107分=有条件的独立或轻度依赖；72-89分=轻度依赖；54-71=中度依赖；36-53分=重度依赖；19-35分=极重度依赖；18分=完全依赖。

根据上述评分标准，我们将老年人口分为以下三类：

（1）完全自理老人。具体表现为能够独立进食，不需要辅助设备，可能需要监护人员提示或劝告但不需要监护人员进行身体接触的帮助；能够独立洗漱穿衣上厕所；在行动上不依赖或不完全依赖设备，能够进行简单的锻炼，比如散步，上下楼梯等；意识清楚，能够与人流畅交流，记忆力功能尚未衰退。老年人口付出的努力大于75%。

（2）半自理老人。具体表现为进食时需要借助设备或监护人员提供的身体接触性帮助，即使能够独立进食，所花费的时间也远远超过正常进食时间；洗漱穿衣上厕所比较困难，也需要借助设备或别人帮助；行动迟缓，只能进行简单的活动，如看书、看电视、依靠轮椅行动等；与人交流能力、独立思考能力以及记忆力衰退。该类老年人口所付出的努力为35%-75%，需要护理人员提供帮助。

（3）不能自理老人。表现为上述18项活动均不能独立进行，各机体功能退化较为严重。该类老年人口所付出的努力要小于35%，完全依赖护理人员照护，否则就不能完成。

2.机构养老资源的分级

为避免目前养老机构功能重复造成的不必要的竞争和资源浪费，养老机构的分级应该依据提供服务的内容和服务对象的类型进行。（见表1）

（1）社区服务站。该类服务站属于各个社区街道，旨在为附近区域的老人提供休闲娱乐场所。社会交往是老年人精神生活的主要内容，老年人易感到孤独和寂寞，因此可以通过在社区服务站内聊天、下棋、运动等交往活动结识新的朋友，有利于丰富老年人的精神生活。社区服务站内的老年人通常都是身体健康状况良好的完全自理的老年人。

（2）敬老院。以县级为单位，可根据实际人口规模建立一定数量同等级别的敬老院。由政府公开招标，私人投资公平竞标，经营过程中必须严格按照政府制定的标准，并由政府监管。院内可自由选择居住条件，一般分为标准间、精致房和豪华套房，其价格按照当地的收入水平确定。入院老人必须是身体状况较好的能够自理的、因子女无暇照料或其他原因需入院养护的老人。敬老院提供食宿、娱乐休闲设施以及低层次的简单护理，入院老人可定期外出购物、游玩等。

（3）老年公寓。该类养老机构是针对半自理老人，护理的专业程度较敬老院要高，其护理不仅仅单纯是养护照顾，同时包括术后恢复、健身等一系列康复服务。对护理人员的专业性有一定的要求。政府与私人投资相结合，在全市范围内建立适宜数量的老年公寓。

（4）老年护理院。由政府出资，与定点医院签署合作协议，为该类养老机构提供专业化的护理人员和医疗设施，或设在医院内，政府进行一定的补助。老年护理院不仅为入院老人提供精细的生活照料，而且还要提供更加专业的、针对性强的照护。要求护理人员不仅懂得护理知识，而且还要有较高水平的医学知识。

表1                    机构养老资源分级

3.机构养老资源的优化配置

依据各类老人的特征、养老需求，把需要入住养老机构的老人分配到相应级别的养老机构，最大限度地满足老人的养老需求，实现有限的机构养老资源的最优配置。（见表2）

表2             机构养老资源的优化配置

（1）完全自理的老人入住社区服务站或敬老院。由于城镇人口相对集，城镇完全自理的老人可以入住社区服务站，而人口相对分散的农村完全自理的老人可以集中入住敬老院。该级别的养老机构由于服务较少，费用较低，其费用由老人及其家庭支付，政府对此类性质的养老机构实行免税、补贴等办法以降低企业成本，增加企业盈利，激励企业参与投资；同时减轻老人及其家庭的经济负担。

（2）半自理老人入住老年公寓。半自理老人入住老年公寓便于得到专业的护理、康复等服务。其费用比完全自理老人多了康复、协助费用，经济负担较重，其费用中护理费用由长期护理保险支付一部分，康复费用可由医保负责一部分，剩余部分由老人及其家庭负担。

（3）不能自理老人入住老年护理院。不能自理老人入住老年护理院能够得到全面的照顾和更加专业化、针对性的医疗照顾。由于此类老人的医疗费用较高，所以，其费用的大部分应该由长期护理保险、政府承担，老人及其家人承担少部分费用。同时鼓励社会捐赠、义工服务向老年护理院倾斜。

三、实现机构养老资源优化配置的建议

要激励企业兴办养老机构的积极性、减轻老人经济负担、提高养老水平，实现机构养老资源的优化配置还需做到以下几点：

1.建立统一的养老机构行业管理规范

将机构分级与老人分类相匹配，是建立“双轨制”养老的重要标准。政府应明确不同养老机构的硬件配套设施、人员配备、收费标准等的管理规范。建立专业的机构养老部门，形成专业的老人评估队伍，保证老年人的分层合理、规范。

2.建立老人电子数据库

南京理工大学教育基金会通过大数据分析，每个月在食堂吃饭超过60顿、一个月总消费不足420元的，被列为受资助对象。南京理工大学还采取直接将补贴款打入学生饭卡的方式，学生无需填表申请，不用审核。^[11] 这种做法充分利用了大数据的优势，既照顾到贫困学生的自尊，又把扶贫具体到个人，是一种高效率的扶贫办法。

养老机构可以充分利用大数据的优势，建立老人电子数据库，依据FIM量表对老人进行动态测量，实现老人在养老机构间的流动。每位入院老人的入院时间、身体状况均记录在其独立的电子卡片中，当入院老人随着年龄的增加，身体状况的下降，生活自理能力的衰减，定期进行FIM普测，根据测试结果决定老人应该进入的养老机构的级别。数据库的建立有利于下一级养老机构在接收老人时，能够清楚地了解老人的身体状况，能够为其提供更加适合的精准服务。具体流程如下： 

3.加强为老服务义工队伍建设

为了降低养老机构的经营成本，要加强为老服务义工队伍建设，使为老服务义工队伍成为各地养老服务队伍的主力军。为老服务义工的任务是为老人提供护理、照顾、生活帮助、陪伴等服务内容。为老服务义工主要来自健康的老人、上班族、学生等其他社会人群，其劳动时间计入时间银行，可以为自己换成其他社会服务，也可以换取等量的为老服务，该劳动时间可以继承和转让。老人在享受服务的同时，负责记录义工的工作时间和服务质量，并反馈给时间银行。为了扩大为老服务义工队伍的规模，在义务教育阶段增加为老服务教育内容，使为老服务深入人心。加强为老服务义工的免费培训和教育，使义工不断了解和学习为老服务的新知识和新技能，从而更好地服务老人。

参考文献

[1]席恒.分层分类:提高养老服务目标瞄准率[J].学海.2015(1).

[2]赵雅宜，丁亚萍.老年人能力等级的分类与判定[J].中国卫生统计.2015(12).

[3]杜兆辉.老年护理院分级护理存在的问题及建议[J].上海医药.2013(4).

[4]刘丽萍.2所长期护理院管理运行机制比较研究[J]．中国护理管理.2010(1).

[5]肖美莲.澳大利亚养老院护理工作见闻及借鉴[J]．护理学报,2011(3).

[6]杨洁.介绍日本分级护理制度[J].中华护理杂志.2004(9).

[7]王洁.我国养老机构分级护理的研究进展[J].中国实用护理杂志,2014(3)76-81.

[8]郭红艳.美国养老机构服务质量评价的特点及启示[J].中华护理杂志.2013(7).

[9]张玉石.中国社区分级养老模式初探 [D].天津大学.2012(7).

[10]吴毅.FIML量表在外伤性颅脑损伤患者康复疗效评定中的应用[J].中国康复医学杂志.2002（3）.

[11]南京一高校默默为贫困生充饭卡 先通过大数据分析[N].羊城派综合. 2016-03-25 19:14.

作者简介：

王全美（1976－），女，山东枣庄人，聊城大学商学院副教授，硕士，主要研究方向为劳动与社会保障。

孟琛（1996-），女，山东枣庄人，聊城大学商学院劳动与社会保障专业，

（本文原载于《农村经济》2016年第11期66-70页）