今年9月，国务院在全国部署推进分级诊疗制度建设。早在去年年底，临沂沂水县就在高桥镇、四十里堡镇等乡镇卫生院开展分级诊疗制度试点工作，初步实现了“群众首诊在基层，小病不出乡，大病不出县”的就医格局，部分试点医院住院率增两成。
11月5日，沂水县龙家圈镇56岁村民张现东(化名)犯了高血压，要是在以前，他早就被家人送到县医院住院。但这一次，张现东的家人联系了沂水县龙家圈镇卫生院健康服务团队。“以前都是到县城住院，现在在家门口住院不仅方便，治疗效果也一样。”张现东家人说。
像张现东这样受到“健康服务团队”服务的患者家庭，在沂水县至少还有25万户。借鉴全县干部联系群众网格化做法，沂水县划分分级诊疗服务网格，以村为单位，把65岁以上老年人、糖尿病、常见病、慢性病患者等重点服务人群，划分区域网格，分类建档管理。
“由乡镇卫生院医务人员、公卫人员和乡医共同组成‘健康服务团队’，开展‘家庭医生式’居民医疗服务，为网格内的群众提供健康查体、预约诊疗、分级转诊、院前急救、院后随访等服务活动。通过家庭式的优质服务，引导群众选择最优的诊疗机构和诊疗方式。目前全县已组建服务团队439个，服务家庭25万余户。”沂水县卫计局分管分级诊疗工作负责人高永现说。
与此同时，沂水县试点乡镇卫生院还重视“修炼内功”。“本着‘走出去学’、‘引进来教’的思路，加强对基层技术人员的培训；试点的三个卫生院打造康复、糖尿病、中医等特色专科门诊，增强服务能力，留住更多病人。”沂水县卫计局医政科科长杨洪义说。
不仅如此，沂水县还通过了“健康沂水”微信公众平台、“爱沂水”新华网手机客户端等引导群众提升分级诊疗意识；与群众签订分级诊疗协议，各级医疗机构签订双向转诊协议，按病种开展分级诊疗活动等方式打造全方位分级诊疗体系。
据初步统计，沂水县推行分级诊疗试点以来，试点乡镇医院转诊率同比下降10%，住院率有了大幅度增长，今年1-7月份，四十里堡镇卫生院住院率同比增长25.8%、高桥镇卫生院同比增长19.8%、龙家圈镇卫生院同比增长19.9%，有效解决了大医院看病难、群众盲目就医的问题。
记者观察
分级诊疗瓶颈待“破冰”
尽管，沂水县开展的分级诊疗试点工作，初步建立“群众首诊在基层，小病不出乡，大病不出县”的就医格局。但是本报记者采访过程中，沂水分级诊疗试点工作开展过程中，仍然面临配套政策不足、基层能力不强、财政补偿机制不够完善等诸多瓶颈。
“健康守门人”手里缺“硬货”
在沂水县，试点乡镇卫生院依托被称为“健康守门人”的服务团队，根据划分的服务对象网格，在群众自愿、充分知情的基础上，本着让群众少花钱、治好病的原则，与网格内的患者根据不同病种、病情，签订分级诊疗协议书。
为啥签这个协议？沂水县卫计局医政科科长杨洪义这样解释：“对患者能在村(社区)卫生室治疗的病，在村(社区)卫生室治疗；能在乡镇卫生院治疗的病，在乡镇卫生院治疗；需要到县医院治疗的病，及时帮助联系转诊到县医院治疗，让群众明明白白就医，不再盲目乱投医。”
实际上，这一次签约对于来百姓而言并不白签。“签约后，服务团队要开展‘家庭医生式’居民医疗服务，为签约群众提供健康查体、咨询指导等服务活动。”杨洪义说。
不过，杨洪义坦言，比起杭州等地分级诊疗签约赠送群众的“健康大礼包”而言，沂水县为签约群众提供的服务“礼包”缺少“硬货”，在吸引力上大打折扣。“外地参保人员签约后门诊医保起付标准下降明显，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算等，想要推进分级诊疗，这样的政策支持必不可少。”杨洪义说。
双向转诊格局，缺少政策疏通
此外，分级诊疗缺少的医保报销政策“硬货”还直接影响了双向转诊的就医格局能否形成。以沂水分级诊疗试点为例，虽在一定程度上避免盲目转诊，试点乡镇卫生院转诊率在现有基础上降低10%，但未经转诊上转的病人仍不在少数，县级医院治愈下转的康复病人也十分有限。
目前，临沂市居民医保住院报销比例分别为一级医疗机构80%(定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%)、二级医疗机构65%、三级医疗机构55%。未经县级转诊备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。
“虽然，这个报销比例在引导小病患者到基层就医、在县域内就医上起到一定效果，但在县域内转诊上，医保政策没有对县域内转诊做出政策倾斜。”沂水县卫计局分管分级诊疗工作负责人高永现说。
“应完善居民医保患者的报销机制，降低基层医疗机构的报销门槛，提高基层医院报销比例，用价格杠杆落实分级诊疗制度，缓解大医院‘看病难’，基层医院‘吃不饱’的现状，通过价格杠杆合理引导。”高永现说。
基层不强，群众就医信心不足
“患者选择医院、选择医生的就医模式根深蒂固。由于城乡之间医疗资源分布悬殊，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找‘名医’就诊。”高永现说。
对此，高永现举了一个例子：“按一例阑尾炎手术来说，群众在乡镇卫生院手术需要花费1500元到2000元不等，报销后花费在500元左右；在县医院手术花费在5000元到6000元不等，报销后至少也要花费1000多元，但很多患者做这样的手术却愿意到县医院或三级医院。”
究其原因，基层不强在很大程度上影响了患者就医习惯。“医疗资源集中于城市大中型医院，特别是优质卫生资源，而基层卫生资源严重不足，极大制约了分级诊疗工作的进程。因此，应该加大对基层医疗机构的投入，增强群众在基层就医的信心。”高永现说。
此外，各级医院的分级诊疗意识不强也影响了分级诊疗工作的开展，沂水县卫计局工作人员许宗明撰文建议：“各级医院建立分级诊疗科，主动根据分级诊疗的责任义务，合理分流就诊患者，除急诊患者外，其他患者均应在社区、基层首诊，对不符合本院手指条件的患者，耐心向群众做好解释，争取其转到下级医院治疗。”
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68.3%受访者不信任社区医院
据中国青年报社会调查中心通过民意中国网和手机腾讯网联合发起的一项调查(13288人参与)显示，平时看病，41.7%的受访者会选择去大城市大医院(三级)，19.5%的受访者选择去县市区级医院(二级)，还有27.6%的受访者选择去社区、乡镇等基层医院(一级)。
对于选择医疗机构时看重的因素，67.8%受访者最在意“医生水平高”，也有人在意“医疗设施好”(27.4%)、“医药价格”(21.4%)和“距离近”(21.0%)。还有人看重“有熟人”(15.8%)、“是不是医保定点医院”(12.3%)、“不排队”(8.9%)和医院“规模大、等级高”(4.2%)等。
调查中，68.3%的受访者不信任社区医院的水平。62.9%的受访者表示在目前的分级诊疗系下，不会选择社区医院。
公众为何不信任身边的社区医院？调查中，65.5%的受访者归咎于医生水平不高，28.2%认为是因为医疗资源少，21.5%认为是医药费贵，还有20.5%受访者对基层医院不信任。除此之外还有不能纳入医保(15.6%)、全科医生数量太少(11.9%)、转诊麻烦(6.2%)等。
记者 周广聪 徐升
