♦打破城乡居民户籍身份界限 ♦统一个人缴费标准，每人100元，政府补助360元
♦普通门诊支付限额可转结下年 ♦转诊未审核备案报销比例减少10%
大众网临沂讯 12月7日，临沂市政府出台《临沂市居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）。该《暂行办法》自2015年1月1日起施行。我市城镇居民医保与新农合将实现全面整合，统一标准。这标志着城镇居民基本医疗保险和新农合制度正式退出历史舞台。
范围：参保人员范围涵盖全市城乡居民
据了解，《暂行办法》实施后，凡具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民（城镇居民和农村居民），本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，都可参加临沂居民基本医疗保险。
其中，城乡居民以家庭为单位、到户籍所在地乡镇（街道）社区、村（居）委会办理参保缴费。参保缴费时需提供户口簿、身份证原件及复印件；未以家庭户为单位参保的在校学生，由学校负责以学校为单位组织参保登记。从明年起市直不再受理居民医保业务，归属单位所在县区属地管理。
缴费：个人缴费和政府补助相结合
实施《暂行办法》后，居民需要缴纳多少费用？《暂行办法》中规定，居民医疗保险执行全市统一筹资标准，按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。全市城乡居民2015年筹资标准统一为每人460元，其中居民个人缴费的标准是每人100元，政府补助的标准是每人360元。参保居民只要按规定缴费，就享受相应的医保待遇，城乡居民实现了同等身份参保缴费、公平享受同等待遇。
另外，《暂行办法》还明确了特殊人群和新生儿参保缴费的政策规定：农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体参保，由所在县区政府足额代缴个人缴费部分；70周岁以上老年人参保，由所在县区政府根据当地财力情况对其个人缴费给予补助。新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍所在地社保经办机构办理参保缴费手续，自出生之日起享受当年度医保待遇；未在规定时间内参保缴费的，不享受当年待遇。
时间：参保缴费及享受待遇时间有时限
每年10月1日至12月31日为集中参保缴费期，参保居民应于集中参保缴费期内足额缴纳下年度参保费，享受医保待遇时间为下年度的1月1日至12月31日。对于因特殊原因（如外出务工人员春节返乡）未能在集中缴费期内缴费的，可延长至下年度2月底以前参保缴费，享受待遇时间为下年度的3月1日至12月31日。除新生儿落户后随时可以参保以外，超过2月底一律不再受理当年度参保缴费事宜，未按规定时间参保缴费的居民也就不能享受医保待遇。所以，希望符合参保条件的广大居民一定要在规定的缴费期内缴纳医疗保险费，对于这一点，大家一定要格外注意。
报销：全年累计可报销35万
《暂行办法》中规定，参保居民年度内发生的医疗费用最高支付限额统一提高为15万元（2014年新农合规定14万元），同时还可享受大病保险待遇最高支付限额20万元，基本医保和大病保险累计可报销支付35万元。
此外，《暂行办法》整合统一了住院报销待遇。市内一级、二级、三级定点医疗机构住院起付标准分别为每次200 元、500元、1000元。政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为：一级医院80%（定点基层医疗机构实行零差率销售的基本药物为90%）、二级医院 65%、三级医院55%。参保居民未经县级综合或专科定点医院出具转诊证明、并在县级经办机构备案，直接到市内县域外定点医疗机构住院的，其相应级别医院的支付比例降低10个百分点。对于拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距和明年新增加的转诊新规定，体现了向基层医疗机构倾斜的原则，符合上级关于建立分级诊疗制度和县域内住院就诊率90%左右的医改政策要求，有利于引导群众首选到基层首诊，缓解城市大医院看病难，看病贵。
病种：慢性病门诊病种扩大到30个
实行新的普通门诊待遇改革办法。县域内定点基层医疗机构的普通门诊仍然沿用过去的不设起付标准、支付比例50%的规定，同时规定2015年每人最高支付限额120元，结余部分可以结转下年、与下年度支付限额合并使用。
将原来27个慢性病门诊病种扩大到30个，起付标准500元以上（累计只扣一次），支付比例为60%，一年度内最高支付限额为8000元。30个慢性病门诊病种是患肺源性心脏病、消化性溃疡（胃、十二指肠球部溃疡）、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核（两年有效期）、脑出血（后遗症）、脑梗塞（后遗症）、系统性红斑狼疮、前列腺增生、糖尿病（并发症）、颈腰椎病（椎间盘突出、椎管狭窄）、冠心病、高血压、类风湿性关节炎活动期（强直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头无菌性坏死、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆状核变性、垂体性侏儒症、癫痫、硬化病、重症肌无力、四氢生物蝶呤缺乏症、苯丙酮尿症（不含6周岁以下免费治疗者）。
明确了9个特殊病种的门诊待遇，起付标准为500元（累计只扣一次），支付比例为70%，年度最高支付限额与住院医疗费用合并计算不超过15万元。9个特殊病种主要包括恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症，主要目的是鼓励这类特殊患者门诊治疗，减轻患者费用负担，同时节约基金支出。 （本通）
