郯城县医务人员在为群众讲解新农合“一卡通”的使用知识(资料照片)。 张春雷/摄
大众网临沂2月18日讯 （记者 周广聪）参合患者当年累计住院补偿封顶线提高到每人14万元,统一提高重大疾病新农合住院补偿比例,终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线……2月17日,记者从相关部门获悉,为进一步规范全市新农合补偿方案,提高新农合基金的使用效率和参合农民受益水平,临沂市卫生局、市财政局、市民政局联合出台的《2013年新型农村合作医疗补偿方案》将于3月1日正式实施。
住院补偿封顶线提高到每年14万元
2013年,临沂统一新农合住院补偿起付线、封顶线和补偿比例。其中,市内一级、二级、三级定点医疗机构每次住院报销起付线分别为150元、500元、1000元,市外(含省级)定点医疗机构每次住院报销起付线为1000元。
与此同时,参合患者当年累计住院补偿封顶线也再次提高。2012年,参合患者当年累计住院补偿封顶线为12万元,而2013年则提高到了每人14万元。
根据方案,一级定点医疗机构住院报销比例为80%,实施基本药物制度的定点医疗机构基本药物报销比例为90%；二级定点医疗机构住院报销比例县内为70%、县外市内为60%；三级定点医疗机构住院报销比例为55%；市外(含省级)定点医疗机构住院报销比例为45%。未经转诊备案(急诊住院除外)到市外定点医疗机构住院治疗的,按正常比例的60%予以报销。
各级定点医疗机构住院患者的针灸治疗费用报销比例为95%,中药饮片(包括院内中药制剂)和中医适宜技术的住院报销比例在相应报销比例的基础上提高20%,但累计最高报销比例不得超过95%。
重大疾病政策内补偿比例不低于70%
对省里确定的20类重大疾病在各级新农合定点医疗机构住院医疗费用、终末期肾病透析和血友病治疗门诊医疗费用政策范围内补偿比例不低于70%,在新农合大病保险报销的基础上民政部门再给予医疗救助。
统一执行20类大病新农合住院补偿起付线,乡级、县级、市级和市外(含省级)定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元、1000元。儿童脑瘫、智障、孤独症纳入重大疾病报销范围,新农合报销比例为80%。
经县区新农合管理经办机构批准,在县级及以上定点医院发生的终末期肾病透析、恶性肿瘤放化疗、血友病、重性精神病、儿童脑瘫、智障、孤独症门诊费用,按照住院报销比例、回本县区审核报销。终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线。
另外,临沂还统一重大疾病保险补偿方案。对省里确定的20类重大疾病的合规医疗费用经新农合常规报销之后,新农合大病保险再按照省招标确定的比例给予补偿,新农合大病保险补偿每人每年最高限额为20万元。
特殊大病门诊补偿累计封顶8000元/人
新农合定点医疗机构普通门诊费用报销比例为50%,当年参合农民的普通门诊补偿封顶线为170元/人。特殊大病门诊补偿起付线为150元,报销比例为60%,当年累计报销封顶线8000元/人。
门诊特殊大病病种主要有:恶性肿瘤、肺源性心脏病、尿毒症、消化性溃疡、慢性支气管炎、银屑病、溃疡性结肠炎、肺结核、脑出血脑梗塞、系统性红斑狼疮、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、颈腰椎病、冠心病、高血压、类风湿病、甲亢甲低、慢性肝炎(乙肝)、慢性肾炎、肾病综合征、股骨头坏死、再生障碍性贫血、白血病、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、重症肌无力、听力障碍和苯丙酮尿症。
统一执行意外伤害补偿政策
根据方案,临沂新农合今年还统一执行意外伤害补偿政策。参合人员在农业生产劳动和日常生活中因个人非故意原因造成的、无他方责任的意外伤害,补偿范围内的医疗费用可纳入新农合补偿范围。对调查后无法判定有无责任的意外伤害,以及交通事故责任方逃逸的,其住院医药费用可按规定报销比例的60%给予报销。
需要说明的是,凡参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故等有他方责任所致外伤以及因个人故意(如打架斗殴、违法犯罪,自杀、自伤、自残、服毒,醉酒、吸毒等)所致自身伤害而发生的医疗费用均不属于新农合补偿范围。但是,县级公安机关证明属见义勇为所致外伤除外。
另外,新生儿出生当年随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇和新农合大病保险待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。
实行“捆绑式” 总额预付 防止门诊转住院
根据方案,今年还将统一推进新农合支付方式改革。在统筹区域内全部推开按病种付费、按床日付费、住院总额预付等一种或几种住院费用支付方式改革,推动各定点医疗机构加强内部管理,规范服务行为。
根据要求,临沂将做好新农合门诊统筹工作,引导参合农民在定点村卫生室就医,新农合门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右。对乡镇卫生院门诊和住院费用要实行“捆绑式”总额预付,有效防止门诊转住院问题。
在乡村两级新农合定点医疗机构实行门诊费用总额预付的基础上,积极推进住院费用总额预付改革。市直定点医疗机构要结合开展支付方式改革,严格控制医疗费用的不合理上涨。要建立以服务质量和患者满意度为核心的考核机制,各新农合定点机构不得避重就轻、推诿重病人,不得分解住院次数,不得变相收取其他费用,防范不合理减少医疗服务、降低服务质量等行为。
另外,对部分定额收费病种统一实行新农合单病种定额补偿。按照市物价局等三部门公布的首批按病种收费病种及收费标准,2013年全市统一对顺产等10个住院手术治疗病种实行单病种定额补偿政策。
二级及以上定点医疗机构在全市统一10个病种的基础上,要自选不少于5项进行试点,对参合农民实行单病种补偿的,患者只需交自付费用,新农合定额补偿部分由定点医疗机构先行垫付,再与各县区新农合经办管理机构结算。
(责任编辑：连繁繁)
